병원이 암 환자에 대해 협의진료(협진) 없이 국소 치료 불가 판단을 내리고 항암제를 투여했더라도 검사에 중대한 오류가 없었다면 항암제 처방은 요양급여 지급 대상이 된다는 법원 판결이 나왔다.

서울행정법원 12부(부장판사 강재원)는 학교법인 대한예수교장로회총회 고려학원이 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 낸 요양급여비용 삭감 처분 취소 소송에서 원고 승소 판결했다고 7일 밝혔다.

서울 서초구 서울행정법원. 연합뉴스

대한예수교장로회총회 고려학원이 부산에서 운영하는 A병원은 2021~2022년 환자 B씨 상태를 간세포암종의 악성 신생물(암)로 보고 항암제인 렌비마 캡슐 투여 후 심평원에 요양급여비용 327만원, 의료급여비용 386만원을 청구했다. CT와 MRI, 초음파 조직검사 등을 통해 간엽에 과반응성종괴를 발견했고 간암 4기로 확정 진단했기 때문이다.

하지만 심평원은 “B씨는 침습성 간압이지만간외 전이 소견이 없고, 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암환자라는 근거가 확인되지 않는다”며 전액 거부했다. 요양급여규칙 중 ‘암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에는 ‘수술 또는 국소치료가 불가능’해야 항암제 요양급여를 준다고 돼 있어서다.

쟁점은 B씨가 ‘간외 전이’로 인해 수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자인지였다. 심평원은 A병원의 진단 기록 중 ‘복강 내 의미있게 대사 활동이증가된림프절은 없음‘이란 내용이 있고 림프절 조직검사 결과가 없었으며, 타 진료과와의 협진을 통한 수술 불가능 여부 판단도 없었다고 주장했다.

법원은 달리 판단했다. 병원의 또 다른 기록 중 ▶‘간문맥 주위 22mm에 이르는 림프절 비대가 확인되어 림프절 전이 소견’이 있던 점 ▶항암제 투여 후 ‘림프절 비대 크기가 줄어들었다’는 내용이 있던 점 ▶진료기록 감정의 역시 “림프절 비대 주요 원인은 간암 전이로 판단된다”는 의견을 제시한 점을 들어 “간세포암종이 림프절로 전이됐고 봄이 타당하다”고 했다.

아울러 대한간암학회 등 각종 학회가 “다학제적 진료나 협진을 통해 수술 또는 국소치료 불가능 여부를 판단해야 한다”고 제시하는 데 대해서도 “다학제적 진료 및 판단 등이 있는 경우 수술 또는 국소치료가 불가능한 것으로 보아 그 인정 범위를 넓히자는 것이지, 반드시 다학제적 진료 등을 통해서 판단하라는 취지가 아니다”고 해석했다.

재판부는 “‘수술 또는 국소치료가 불가능한 경우’라는 기준은 의학적 전문지식이 필수적으로 요구되는 판단영역으로, 의학적 전문지식을 갖춘 기관이 필요한 검사를 거쳐 신중하게 진단했다면 가급적 존중될 필요가 있다”고 판단했다. 그러면서 “A병원 진단에 중대한 오류가 없는 점을 종합하면 다학제적 진료 등 과정을 거치지 않았다고 세부사항에 부합하지 않는다고 볼 수 없다”고 결론지었다.